El
DSM-IV-R define el trastorno de la personalidad límite o borderline como un
patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones personales, la propia
imagen y las emociones, así como una marcada impulsividad, que comienza en la
adultez temprana y que se caracteriza por diversos rasgos. Los rasgos aunque no
son criterios estructurales, pueden ayudar al psicólogo clínico a guiarlo hacia
los criterios de la organización límite de la personalidad. Estos rasgos que
ofrece descriptivamente el DSM-IV-R pueden también ser explicados desde una
perspectiva más psicodinámica, con la teoría de Kernberg.
Antes
de explicar dinámicamente los rasgos del trastorno borderline de la
personalidad, es necesario entender en donde está la fijación en el desarrollo
del niño, ya que esto ofrece una mejor comprensión de cómo opera este
trastorno. Kernberg vinculó la etiología y la patogenia del trastorno
borderline de la personalidad con el esquema del desarrollo de Mahler;
específicamente, para Kernberg los pacientes borderline atravesaron con éxito
la fase simbiótica descrita por Mahler de manera tal que el self y los objetos
se pueden distinguir claramente. Esto se relaciona con el mantenimiento de la
prueba de realidad que se observa en los pacientes límite, entendida como la
capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de los
orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar
realísticamente el contenido del propio afecto, conducta y pensamiento en términos
de las normas sociales ordinarias.
Sin
embargo, el paciente límite quedó fijado durante la fase de separación –
individuación; Kernberg señaló a la subfase de acercamiento, entre los 16 y 24
meses, como el lugar cronológico de esta crisis del desarrollo. En este
periodo, el niño teme que su madre pueda desaparecer y esto a veces, provoca en
él una angustia intensa, sobretodo cuando no sabe donde está. Desde este punto
de vista del desarrollo, se puede considerar que estos pacientes reviven una crisis
infantil temprana en la cual temían que los intentos de separación de sus
madres provocarían la desaparición de ellas, y por ende, el abandono de ellos.
De
esta manera, se puede explicar claramente el primer criterio del DSM-IV-R que
son los intensos esfuerzos por evitar un abandono real o imaginario. De
adultos, los individuos con personalidad límite son incapaces de tolerar
períodos de soledad y el temor de que lo abandonen los seres significativos;
además pueden ser abrumados con ansiedad frente separaciones de sus padres o
sustitutos. De hecho, hasta pueden reaccionar con una ira inapropiada o pánico
cuando tienen que separarse, aunque sea sólo durante un tiempo limitado. Para
Kernberg, las razones para la fijación en la subfase de acercamiento están
relacionadas con una alteración de la disposición emocional de la madre durante
este período crítico, debido al exceso constitucional de agresión en el niño, a
problemas de la función materna, o a una combinación de ambas.
Un
componente importante de esta fijación es la falta de constancia objetal típica
de los pacientes borderline. A lo largo del período de separación –
individuación, estos niños son incapaces de integrar aspectos buenos y malos de
sí mismos y de sus madres. Estas imágenes contradictorias son guardadas en
forma separada a través de la escisión, de manera tal que tanto la madre como
el self son vistos como alternando entre completamente malos y completamente
buenos. Pero mientras que la mayoría de los niños de alrededor de tres años
adquieren constancia objetal bastante solidificada que les permite tener una
visión de la madre y de sí mismos como objeto total, no ocurre así para los
individuos propensos a trastornos borderline. Los primeros, por lo general
toleran la separación de una mejor manera debido a que han internalizado una
imagen total y tranquilizadora de la madre que se sostiene durante su ausencia;
pero como las personas borderline carecen de esta imagen interna, tienen poca o
ninguna constancia objetal, no toleran ni la separación ni la soledad. Esta
carencia de la imagen interna se relaciona con la sensación crónica de vacío,
falta de sentido y soledad, a la que alude el DSM-IV-R. Kernberg explica que la vivencia subjetiva de
vacío ocurre cuando se perturba la relación entre el sí mismo y el mundo
interno de los objetos, produciéndose el abandono interno del sí mismo por
parte de los objetos internos.
Otro
criterio del DSM-IV-R tiene que ver con los problemas de identidad, es decir,
una auto-imagen o sentido del yo marcadamente inestable. Debido a la
incapacidad de integrar los aspectos buenos y malos de sí mismos, existe en el
paciente border una carencia de identidad integrada, lo que Kernberg llama
“síndrome de difusión de identidad”. En contraste con las estructuras
neuróticas, en donde las imágenes del sí mismo (buenas y malas) han sido
integradas en un sí mismo comprensivo, en la organización límite de la
personalidad, dicha integración falla, y tanto las representaciones de sí mismo
como la de los objetos permanecen como representaciones afectivo-cognoscitivas
del sí mismo, múltiples y contradictorias. Para Kernberg, esta falta de
integración de los aspectos bueno y malo de la realidad del sí mismo se debe
presumiblemente a la predominancia de una agresión grave temprana activada en
estos pacientes. La disociación de las representaciones buenas o malas del sí
mismo y de los objetos, protege al amor y la bondad de la contaminación por el
odio y la maldad predominantes. La difusión de identidad que se representa por
un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significativos, se
refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones
contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas
de los demás.
Un
tema estructural íntimamente relacionado con la identidad, tiene que ver con la
calidad de las relaciones objetales. La calidad de las relaciones objetales es
en gran parte dependiente de la integración de la identidad, lo cual incluye no
sólo el grado de integración sino también la continuidad temporal del concepto
del paciente sobre sí mismo y de los demás. Normalmente, la experiencia de sí
mismo es consistente a través del tiempo bajo circunstancias variantes y con
personas diferentes y experimentamos conflicto cuando surgen contradicciones en
el autoconcepto; lo mismo aplica a la experiencia de los demás. En la
organización límite de la personalidad, esta continuidad temporal se pierde;
tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluación realista de los
demás. Las relaciones a largo plazo de los pacientes límite con los demás se
caracterizan por una percepción crecientemente distorsionada de las mismas.
Fracasa para lograr una empatía real; sus relaciones con los demás son caóticas
o huecas; y las relaciones íntimas están por lo general contaminadas por su
típica condensación de los conflictos genitales y pregenitales. Esto explica,
por lo menos parcialmente, la inestabilidad de las relaciones interpersonales,
que describe el DSM-IV-R.
Por
otro lado, las relaciones interpersonales inestables, se explican por la
incapacidad de integrar aspectos buenos y malos de de los otros significativos,
que son conservadas en forma separada a través de la escisión, de manera tal
que el otro es visto como alternando entre completamente malo y completamente
bueno. Por tanto, es importante explicar este mecanismo de defensa, que en
alianza con otros, alteran las relaciones con el otro.
La
escisión y otros mecanismos relacionados (idealización primitiva,
identificación proyectiva, negación, omnipotencia y devaluación) protegen al yo
de conflictos mediante la disociación o manteniendo activamente aparte las
experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás significativos. Cuando
predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son
alternativamente activados; en tanto estos estados contradictorios del yo
puedan mantenerse separados entre sí, se previene o controla la ansiedad
relacionada con estos conflictos; sin embargo, estas defensas protegen al
paciente límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de debilitar el
funcionamiento del yo, reduciendo por lo tanto, su efectividad adaptativa y
flexibilidad en su vida. Así mismo, es frecuente el uso de pensamiento
dicotómico en pacientes límite; precisamente, la escisión propicia el uso de
este pensamiento dicotómico, viendo el mundo en términos de categorías
excluyentes (bueno o malo, éxito o fracaso, lealtad o traición). Al faltar las
categorías intermedias, se hacen interpretaciones extremas de acontecimientos
que en realidad caen en una zona intermedia de un continuo.
Existen
otros mecanismos de defensa típicos en el paciente límite, que afectan
directamente las relaciones interpersonales. En este sentido, la omnipotencia y
la devaluación, que son derivaciones de las operaciones de escisión, afectan
las representaciones del sí mismo y de los objetos y se representan en forma
típica por la activación de estados del yo que reflejan un sí mismo grandioso,
muy inflado, en relación con una interpretación de los demás despreciada y
emocionalmente degradante. Así, utilizando estos mecanismos, se puede llegar a
considerar a una persona un ser maravilloso y excepcional en el primer o
segundo encuentro, sentir unos sentimientos muy intensos hacia esa persona,
desear estar a su lado y recibir su atención continuamente, exigirle mucho a
nivel emocional y desear compartir los detalles más íntimos desde el principio
de la relación. Sin embargo, al no cumplirse estas demandas, pueden pasar
fácilmente al extremo opuesto, pensando que en realidad no le importan nada a
esa persona, que les ha traicionado y que es decepcionante o mala persona.
Estos
pacientes pueden usar también la idealización primitiva, complicando la
tendencia a ver a los objetos externos como totalmente buenos o malos, al
aumentar artificial y patológicamente su cualidad de bondad o maldad; este mecanismo
primitivo crea imágenes no realistas, poderosas y completamente buenas. De
hecho, estas defensas primitivas llevan a mantener patrones inestables, la
idealización lleva a estos pacientes a entregarse por completo a la persona
amada, mientras que el miedo al rechazo los lleva a tener miedo a la intimidad
y alejarse, frustrando sus propios deseos de intimidad.
Por
otro lado, también es frecuente el uso de la identificación proyectiva en
pacientes de organización límite, que se caracteriza por la tendencia a seguir
experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente sobre la
otra persona, por temor a otra persona bajo la influencia de ese impulso
proyectado y por la necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia
de este mecanismo.
La
inestabilidad en la imagen de sí mismo y de los otros, ayudados con los
mecanismos de escisión, devaluación, omnipotencia e idealización, también trae
como consecuencia una inestabilidad afectiva (criterio del DSM-IV-TR). Existe
una tendencia a reaccionar con gran intensidad ante los diversos sucesos de la
vida, cambiando de manera radical distintas emociones como rabia, pánico,
desesperación. Esta inestabilidad afectiva se debe al hecho de que sus
personalidades han quedado funcionando en un nivel de desarrollo muy arcaico;
sus emociones muy intensas son las que corresponden a un estado del sí mismo y
objetos muy arcaicos y fragmentados, así como a precursores del yo y superyó
crueles y primitivos.
La
impulsividad en diversas áreas en las que pueden perjudicarse a sí mismos, así
como las dificultades para controlar ira intensa e inapropiada (ambos criterios
del DSM-IV-R), serían explicadas por Kernberg como manifestaciones de un yo
debilitado. Un aspecto del funcionamiento yoico es la capacidad para demorar la
descarga de los impulsos y modular los afectos; los pacientes borderline, según
Kernberg son incapaces de conducir fuerzas yoica para realizar esas funciones
debido a debilidades inespecíficas inherentes. Por lo tanto, tanto el control de
los impulsos como la capacidad de modular afectos son pobres.
Adicionalmente,
otro rasgo del trastorno de personalidad border (DSM-IV-R) es la existencia de
la ideación paranoide temporal en períodos de estrés intenso o síntomas
disociativos severos. Para Kernberg, esto también es resultado de una
debilitación del yo por ausencia o baja tolerancia de la ansiedad; de esta
manera, existe una incapacidad para tolerar una carga de tensión mayor de la
que en forma habitual se experimenta sin desarrollar síntomas aumentados o
conductas generalmente regresivas.
Las
organizaciones límite reflejan deterioros en la integración del superyó y se
caracterizan por precursores no integrados del mismo, particularmente
representaciones primitivas de los objetos, sádicas e idealizadas. Por lo
tanto, las conductas suicidas recurrentes o de auto-mutilación (como rasgos
fenomenológicos del DSM-IV-R) proporcionan una salida para sentimientos de
culpa y auto-castigo, debido a un superyó rígido y primitivo.
Posteriormente,
la base del trastorno límite está constituida por tres supuestos fundamentales:
1)
Conciben el mundo como un lugar peligroso y a las demás personas como malévolas
o potencialmente dañinas.
2)
Piensan que son vulnerables e incapaces de salir adelante por sí mismos.
3)
Se ven a sí mismos como inaceptables, malas personas e indignos de amor.
Kernberg,
mantuvo que el resultado final de la fijación durante la fase de separación –
individuación es una condición que caracterizó por su predominancia de
introyectos negativos. Aunque admitió fuentes ambientales para estas
representaciones internalizadas negativas del self y del objeto, la teoría de
Kernberg enfatizó la significancia de un exceso de agresión oral constitucional
en los pacientes borderline. Este factor reduce su capacidad para integrar
imágenes buenas y malas del self y de otros; están convencidos de que la
“maldad” abrumadora destruirá cualquier bondad en ellos o en otros. A veces, estos
introyectos malos los hacen sentir despreciables, sin valor, incapaces e
indignos de amor, conduciéndolos en ocasiones a pensamientos suicidas. Esta
agresión innata también impide el pasaje del paciente borderline a través de la
fase edípica; por eso, los conflictos edípicos en el paciente borderline con
frecuencia aparecen como más crudos y primitivos, comparados con aquellos de
los pacientes neuróticos.
Prohibida
la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el
consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2010) Rasgos
de personalidad Límite o Borderline a la luz de los aportes de Kernberg.
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